医保窗口如何改善服务,提升医保服务能力

1. 医保窗口如何改善服务,提升医保服务能力

您好，医保窗口改善服务,提升医保服务能力具体如下：一是加强学习，能力到位。注重对服务窗口的业务指导，针对服务中存在的问题，组织窗口工作人员学习相关业务知识和办事程序，规范受理各类便民服务事项。二是一次告知，办理到位。坚持推行“一站式受理”“首问负责制”，实行一次性告知制度。窗口工作人员对前来咨询的参保群众及企事业单位，根据办理的业务种类和业务范围，发放一次性告知单，让每名办事人员熟知整个办事流程，确保办理事项“一次办好”。【摘要】
医保窗口如何改善服务,提升医保服务能力【提问】
您好，医保窗口改善服务,提升医保服务能力具体如下：一是加强学习，能力到位。注重对服务窗口的业务指导，针对服务中存在的问题，组织窗口工作人员学习相关业务知识和办事程序，规范受理各类便民服务事项。二是一次告知，办理到位。坚持推行“一站式受理”“首问负责制”，实行一次性告知制度。窗口工作人员对前来咨询的参保群众及企事业单位，根据办理的业务种类和业务范围，发放一次性告知单，让每名办事人员熟知整个办事流程，确保办理事项“一次办好”。【回答】
三是优化程序，效率到位。窗口工作人员在具体事项办理过程中努力简化、优化办事程序，所有事项均在规定的时限内高效办结。四是公开透明，监督到位。公开办事程序、办理依据、申报要求、办理时限等内容。保证所有业务公开受理办理，阳光操作，全过程接受社会监督。同时，通过意见箱广泛征求意见建议，不断提高服务水平。【回答】

2. 医保如何最大化

、看病开药，需求提前说明白

向医生说明自己要使用医保，让医生只开医保范围里的药品及检查项目。

二、没让签字，可以拒绝付款

在某些城市有文件规定，医疗机构要用价值在600元以上的医用材料，需经参保人或其家属签字同意后使用，未经同意直接就使用，参保人可以拒付

三、基层医疗机构报销比例更高

从大多数地区的情况来看，在基层医疗机构住院起付线更低，报销比例也更高。所以，一些常见小病还是去那里看划算

四、转院手续按规定办，更省钱

农村患者经常会遇到这样的经历，县城医院看病后又自行转到省市医院治疗，结果发现能报销的少了，因为没按规定办转院，报销比例要降低，起付线会提高且要重复交。【摘要】
医保如何最大化【提问】
、看病开药，需求提前说明白

向医生说明自己要使用医保，让医生只开医保范围里的药品及检查项目。

二、没让签字，可以拒绝付款

在某些城市有文件规定，医疗机构要用价值在600元以上的医用材料，需经参保人或其家属签字同意后使用，未经同意直接就使用，参保人可以拒付

三、基层医疗机构报销比例更高

从大多数地区的情况来看，在基层医疗机构住院起付线更低，报销比例也更高。所以，一些常见小病还是去那里看划算

四、转院手续按规定办，更省钱

农村患者经常会遇到这样的经历，县城医院看病后又自行转到省市医院治疗，结果发现能报销的少了，因为没按规定办转院，报销比例要降低，起付线会提高且要重复交。【回答】
医保和意外险都有如何将他们的报销费用最大化【提问】
、看病开药，需求提前说明白

向医生说明自己要使用医保，让医生只开医保范围里的药品及检查项目。

二、没让签字，可以拒绝付款

在某些城市有文件规定，医疗机构要用价值在600元以上的医用材料，需经参保人或其家属签字同意后使用，未经同意直接就使用，参保人可以拒付

三、基层医疗机构报销比例更高

从大多数地区的情况来看，在基层医疗机构住院起付线更低，报销比例也更高。所以，一些常见小病还是去那里看划算

四、转院手续按规定办，更省钱

农村患者经常会遇到这样的经历，县城医院看病后又自行转到省市医院治疗，结果发现能报销的少了，因为没按规定办转院，报销比例要降低，起付线会提高且要重复交。【回答】

3. 卖医保时说系统优化是什么意思?

系统优化原来是系统科学（系统论）的术语，现在也用作（而且常用作）计算机方面的术语。它尽可能减少计算机执行少的进程，更改工作模式，删除不必要的中断让机器运行更有效，优化文件位置使数据读写更快，空出更多的系统资源供用户支配，以及减少不必要的系统加载项及自启动项。当然优化到一定程度可能略微影响系统稳定性，但基本对硬件无害。【摘要】
卖医保时说系统优化是什么意思?【提问】
系统优化原来是系统科学（系统论）的术语，现在也用作（而且常用作）计算机方面的术语。它尽可能减少计算机执行少的进程，更改工作模式，删除不必要的中断让机器运行更有效，优化文件位置使数据读写更快，空出更多的系统资源供用户支配，以及减少不必要的系统加载项及自启动项。当然优化到一定程度可能略微影响系统稳定性，但基本对硬件无害。【回答】

4. 如何完善医疗保险

一是扩大医保覆盖面，让城乡更多的人参加医保。从1989年我国开始医保改革试点，至今已16年过去，但我国的医保人口覆盖面积现在只能达到15%左右，城市人口不到一半，农村人口不到10%。为此，必须坚定不移地实施广覆盖、低水平的医保政策。要尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，这不仅是实现社会公平的基本要求，也是完成医疗与医药体制改革的基础。同时，要完善制度，制定具体标准，把医保坚决控制在基本医疗保障的水平上。

　　二是充分发挥医保机构对医疗机构的监督作用。医疗机构之间的有序竞争，有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。只有通过吸收投保方（病人）的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位。反之，医生和医院为了获得更多的病人，才有动力提供物美价廉的医疗服务。医疗保险机构即保方要作为消费者利益集中代表以及第三方监督的角色出现。对医院，保方要通过费用结算、监督检查对医院的不合理医疗服务行为和费用进行控制，保证消费者的医疗服务需求得到满足。例如，发达国家医疗保险业的最大特征是，医生受保险公司的全面监督，不敢“吃黑”。医生只开药不配药，没有机会赚药钱。患者有自由选择在哪家保险机构投保的权利，保险机构为争取患者自然要提高患者的投保收益，缴费降低保额提高。保险机构可以聘请大量专业的医学、药学专家来监督医生的诊疗是否科学合理，改变目前患者任医生摆布的弱势地位。通过市场化机制自然形成患者、保险机构、医疗机构、药品流通、药品制造等几方利益的相互制约。就医疗保险的发展方向而言，未来患者更多的是和保险机构发生费用关系而不是在医院，医院只是向患者提供医疗服务，医院和患者面对共同的第三方——保险机构。保险公司不仅仅对医院的费用关注，也对患者的诊疗情况了解、监督。

　　三是改革医保和公费报销制度，规范确立医保定点医院和定点药店。目前医保指定医院是医保改革中的最大利益获取者，特别是其医院的药房基本上垄断了医保市场，使医保定点药店形同虚设。按照医保规定，只有拿到盖有医院外购章的医保处方到定点药店买药，才能到社保中心报销。显然，患者能否到定点药店购药取决于医院，而实际上医院基于自身利益的考虑，一般是不会给患者盖外购章（往往是以种种理由婉拒之）。确立医保定点机构也成为少数人的特权和公共垄断部门的利益所系，使公民的选择机会减少，市场缺乏竞争力。为此，要规范医保定点医院和定点药店的确立，政府主管部门要制定规则（包括确立医保定点机构的标准）并监督规则的执行，加强医疗保险的行业管理和医保基金的管理，而不是基于自身的偏好或利益倾向行使行政权力去人为指点医保定点机构。

　　在医药分离后，虽然不存在医院药房垄断市场、侵占社会药店的事情，但仍需要制定医保报销制度，包括营利性医院与非营利性医院的报销标准，确立定点医院和定点药店的标准等。新的医保定点机构应该实行申请备案，即由政府主管部门向社会公布确立标准后，有关医院和药店按此要求申请备案，凡条件合格者都可以是医保定点机构（包括平民医院、平价药店和民营医院、民营药店以及“三资”医院、“三资”药店等）。特别是，要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，并建立双向转诊制度。实行社会医疗保险统筹的地区,要抓紧落实社保定点药店的计算机管理信息系统,保证消费者购药时可以使用医保卡刷卡支付,保证社保机构按时足额向药店结算货款。此外，还要将医疗预防保健纳入医保范围。按照新的健康观，要重视预防保健，应该允许参保人，特别是健康的人和处于亚健康状态的人用个人账户的钱购买规定的预防、保健服务。同时，从经济角度分析，预防保健的低投入可以避免或减少后期医疗费用的高投入。与此同时，也要对公务员等单位的公费医疗报销制度进行改革，取消定点合同医院制度，在医药分开后，也不能指定合同药店，可以制定相应的自费承担比例，鼓励患者“只选对的，不选贵的”。

　　四是建立健全市场化的商业医疗保险制度。在医疗保险方面，国家只负责基本医疗保险，大病统筹要设定封顶线，超出封顶线的大病需要发展带有商业性质的医疗保险。对商业医疗保险，在用药范围上应有别于《基本医疗保险药品目录》，可以激励企业开发医药新产品，以适应不同层次的医疗、用药需求。

　　五是进一步开放医保市场。要鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构（如大型企业集团自办保险），打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。

5. 提升医保参保率措施

一是注重协同联动。成立工作专班,建立政府主导、部门协同、村级联动的工作机制,形成齐抓共管、合力攻坚、共同推进的工作新格局,将城乡居民基本医疗保险参保缴费工作作为一项政治任务强力推进。乡人社中心与各村协调联动,实现信息互通、数据共享,及时掌握居民缴费信息、在校学生参保动态、医疗救助对象身份转换调整等情况,为全乡城乡居民基本医疗保险参保扩面工作奠定坚实基础。乡人社中心每天进行对各村参保缴费比例进行通报,实行一天一调度。      二是强化宣传动员。建立全方位、多层次、多样化的宣传动员机制,利用标语、LED显示屏、微信公众号、入户宣传等“线上+线下”载体广泛宣传,通过案例讲解、政策宣传、印发资料等方式,让群众知晓医保政策和健康保障的重要性,引导群众增强医疗保险意识,积极主动参保缴费,不断提高全乡参保率。截至目前,全乡发放宣传资料3000余份,召开医保政策宣讲院坝会80余场,包组人员和包保干部入户宣传100余次,使医保政策进万家。      三是实现应保尽保。通过医保、民政、扶贫、卫计、退役军人事务、残联等有关部门协同配合,无缝对接,对全乡特殊困难群众进行拉网式、地毯式排查登记,建立动态信息台账,整合各部门资金,持续对特殊困难群体进行帮扶,努力实现应保尽保,确保特殊困难群体参加医疗保险不掉一户、不漏一人。截至目前,整合各部门资金资助特困供养、低保对象、脱贫人口等特殊困难群体参保1800余人,全乡已完成参保率90%。

6. 完善医疗保险服务管理

1、根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
2、进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确违约责任。
3、强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任，必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
5、加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

7. 浅议完善医疗保险服务管理

1、根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
2、进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确违约责任。
3、强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任，必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
5、加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。